비만 문진표
성명 :
주소 :
성별 : 남 / 여
연령 : 만 세
집전화번호 :
이동전화 :
일시 : 년 월 일 요일
키 : Cm
몸무게 : Kg
BMI :
허리둘레 : Cm ( 인치)
둔부둘레 : Cm ( 인치)
W/H ratio :
BP : / mmHg
HR : 회/분
BT : ℃
I. 일반 문진표
1. 자신이 비만하다고 생각하십니까? (□예 / □아니오)
2. 다른사람들이 귀하를 비만하다고 보십니까? (□예 / □아니오)
3. 체중을 줄이려는 이유는 무엇입니까? 해당되는 이유에 모두 V표 하십시오.
비만으로 인한 자존감의 감소, 우울감의 치료를 위해 체중 증가로 인해 조절되지 않는 고혈압, 당뇨병의 치료 비만으로 인한 지방간 때문에 생긴 만성 피로의 치료 체중 증가로 인해 악화된 관절염이나 요통의 치료 아랫배나 팔뚝, 허벅지 등 일부 비만한 부위의 치료를 위해 폭식증(마구먹기) 치료를 위해 다이어트 식품, 단식 등 무리한 다이어트로 인한 부작용의 치료 비만으로 인한 불임의 치료 기타(직접 적으십시오)
4. 비만이 시작된 시기는 언제입니까? ( 세 경부터 시작)
5. 왜 비만하게 되었다고 생각하십니까? (생각나는 대로 적어주세요)
6. 비만이 시작된 시기 전후의 변화나 특별한 계기가 있습니까?
(예를들어, ‘출산후에 살이 안빠졌다’, ‘직장다니기 시작하면서 체중증가 했다’ 등)
7. 다이어트에 실패한 경험이 있으십니까? (□예 / □아니오)
시도해보신 다이어트는 어떤 것이었고, 왜 실패하셨다고 생각하십니까?
(솔직하게 자세히 적어 주십시오. 치료에 큰 도움이 됩니다)
8. 현재의 키에서 체중변화를 기록해 주십시오.
최고체중 세 Kg(임신 때 제외하고) 최저체중 세 Kg(많이 아플 때 제외)
9. 직계가족 중에 비만한 분이 계십니까? (□예 / □아니오)
누가 비만합니까?
10. 직계가족 중 다음과 같은 질병이 누구에게 있는지 V표 하십시오.
고혈압당뇨병고지혈증중 풍협심증심근경색급 사기타
※ 심근경색 혹은 급사에 표시하셨다면 그경우가 직계가족 남자 55세 혹은 여자 65세 이전에 발생 했습니까? (□예 / □아니오)
11. 본인에게 다음 중 해당되는 증상이 있으면 모두 V표 하십시오.
전신쇠약감피 로몸이 붓는다현기증두 통숨이 찬다땀이 많이 난다물을 자주 먹는다코를 심하게 곤다자다가 숨을 멈춘다메스꺼움, 구토속쓰림월경불순월경통살갗이 튼다요 통근육통관절통
(부위: )소변을 자주 본다소변을 지린다사지가 저린다다리에 정맥이 돌출되었다변 비기타
12. 기초대사량 체크표 - 해당되는 항목에 V표 하십시오.
1. 호흡이 느려졌다1점 2. 손발이 차다2점 3. 쉽게 피곤하다2점 4. 금방 살이 찐다2점 5. 몸이 자주 붓는다1점 6. 땀이 나지 않는다1점 7. 빈혈이 있다1점 8. 아침에 일어나기가 어렵다1점 9. 졸음이 자주 온다1점 10. 자주 뭘 깜빡깜빡 잊어버린다1점
※ 아래 3문항과 점수는 체크하지 마시고 넘어가세요.
11. 평소 체온이 낮다 (기초체온 36.2도 이하) (체온 : ℃)3점 12. 맥박이 느리다 (60회/분 이하) (HR : 회/분)2점 13. 혈압이 낮다 (90/60mmHg이하)2점
점/20점
13. 본인에게 다음 중 해당되는 질병이 있거나 있었다면 모두 V표 하십시오.
고혈압당뇨병고지혈증협심증심근경색증중 풍지방간담석증통 풍골관절염갑상선기능저하증불 임임신중독증마취시 합병증수 술B형 간염간경화폐기능장애천 식결 핵위장질환신장병암알레르기
14. 최근 3개월 동안 사용한 약에 대해 V표 하십시오.
혈압약당뇨약인슐린고지혈증약여성호르몬비타민스테로이드호르몬(아토피, 관절염 치료용)진통제신경안정제보 약갑상선약살빼는 약이뇨제변비약위궤양약칼슘제제스쿠알렌알로에로얄제리기타 약이나 건강식품
※ 현재 체중조절을 위해, 또는 건강을 위해 드시는 약이나 건강보조식품이 있다면 이름을 적어주십시오.
15. 담배를 피우십니까? (□예 / □아니오)
16. 술은 하십니까? (□예 / □아니오)
마신다면1주일에 번 정도1번에 소주 잔, 맥주 잔, 양주 잔 마신다
술을 마실 때 안주도 많이 먹는 편이십니까? (□예 / □아니오)
17. 일상생활에서 요구되는 신체활동은 어느정도 입니까?
□ 가벼운 활동 : 하루 2시간 이내 걷기나, 사무업에 종사하거나, 가사 업무량이 적은 주부
□ 중등 활동 : 하루 2-4시간 정도 걷거나, 제조업, 서비스업에 종사하거나, 가사 업무량이 많은 주부
□ 심한 활동 : 농업, 어업, 토목, 건축 등의 작업에 종사하는 사람
□ 격심한 활동 : 운동 선수이거나 목재 운반, 농번기의 농경작업 등의 중노동을 하고 있는 사람
18. 나는 게으른 편이다. (□예 / □아니오)
19. 운동을 주 3회 이상 규칙적으로 하십니까? (□예 / □아니오) 규칙적으로 하신다면,
1) 운동종목은?
2) 1주일에 평균 몇 일 하십니까? □ 1일 □ 2일 □ 3일 □ 4일 □ 5일 □ 6일
3) 1일 평균 운동시간은 어느 정도입니까? 분 정도
20. 선호하는 운동유형에 대한 질문입니다. 해당되는 사항에 V표 하십시오.
1) 어떤 환경에서 운동하기를 원하십니까?
□ 실내에서 하는 운동이 좋다.
□ 실외에서 하는 운동이 좋다.
2) 운동을 한다면 다음 중 어떤 상황에서 하는 것을 원하십니까?
□ 다른 사람과 어울려서 운동하는 것이 좋다.
□ 다른 사람의 방해 없이 혼자서 하고 싶다.
3) 다음 중 어떤 형태의 활동을 즐기십니까?
□ 리드미컬하고 다양한 동작이 즐겁다.
□ 단순한 동작을 꾸준히 할 수 있는 운동이 좋다.
21. 교육정도를 V표 해 주십시오.
□ 무학 □ 국졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 대졸 □ 대졸 이상
22. 결혼 여부를 V표 해 주십시오.
□ 미혼 □ 동거 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타( )
23. 다음에서 직업을 V표 해 주십시오.
□ 가정 주부 □ 관리직 □ 사무직 □ 판매직 □ 전문직 □ 서비스직 □ 자영업 □ 생산직 (운수, 장비, 단순 노무자)
24. 다음은 여자분만 답해 주십시오.
초경 시작 나이 세폐경이 되셨습니까?□예 / □아니오폐경이 된 나이 년 되었다여성호르몬 치료를 하십니까?□예 / □아니오
II. 식습관 및 식행동에 대한 설문문항
1. 공복감 신호
1) 배고픔(허기짐)을 쉽게 느끼거나 식욕을 참지 못한다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
2) 배가 고프지 않을 때에도 먹는다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
3) 배가 부를 때까지 계속 먹는다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
4) 맛있는 음식이 있으면 배가 불러도 계속 먹는다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
2. 외부자극과 식사환경 (해당하는 곳에 모두 V표 하십시오)
□ 음식이 맛있어 보이면 곧 먹는다.
□ 다른 사람이 음식을 권하면 사양하지 않고 먹는다.
□ TV에서 식품광고 또는 음식광고를 본 후에 뭘 먹게 된다.
□ 나는 음식이 옆에 있으면 꼭 먹게 된다.
□ 냉장고를 열면 무언가 하나라도 먹게 된다.
□ 뷔페식당에서는 대부분의 음식을 조금씩이라도 맛보는 버릇이 있다.
□ 집에 항상 단 음식이 있다(아이스크림, 과자, 빵, 떡, 사탕, 쵸코렛 등)
□ 부엌 외의 장소에도 먹을 것을 놓아둔다.
3. 마구 먹는(폭식) 경우가 있습니까? ( □ 예 / □ 아니오 )
‘예’로 대답한 경우 다음 질문에도 해당하는 곳에 V표 하십시오.
1) 한꺼번에 많은 음식을 재빨리 먹어치운다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
2) 많이 먹고 난 후에는 후회하게 된다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
3) 먹는 동안엔 자제할 수가 없다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
4) 많이 먹고 난 후에는 이뇨제를 먹거나 토해낸다.
□ 항상 □ 자주 □ 가끔 □ 전혀
4. 어떤 감정일 때 주로 먹게 됩니까? (해당하는 곳에 모두 V표 하십시오)
□ 따분할 때 주로 먹게 된다.
□ 화가 날 때 뭘 먹는다.
□ 불안하거나 긴장했을 때 먹게 된다.
□ 우울하거나 불행감을 느낄 때 먹게 된다.
5. 식사태도 및 습관 (해당하는 곳에 모두 V표 하십시오)
□ 보통 식사를 거를 때가 많다.
□ 식사시간은 불규칙 할 때가 많다.
□ 식사속도가 빠르다. 여러사람 중에 내가 제일 먼저 식사를 끝내는 경우가 많다.
□ 바쁠 경우 다른 일을 하면서 햄버거나 배달 요리로 대충 때우는 경우가 많다.
□ 밤늦게 야식을 먹는 경우가 많다.
□ 저녁식사후 간식을 많이 한다.
□ 피할 수 없는 회식이 많고, 회식때 많이 먹게 된다.
□ TV나 비디오를 보면서 뭘 먹는다.
□ 간식은 거의 매일, 하루일과 중 자주 먹는다.
6. 식사의 종류와 양 (해당하는 곳에 모두 V표 하십시오)
□ 과식할 때가 많다.
□ 과음할 때가 많다.
□ 식사, 간식, 후식 등을 먹을 때 일단 먹고 난 후, 한 번 이상 더 먹는다.
□ 버터, 마아가린, 마요네즈 등을 음식에 잘 발라 먹는다.
□ 단 음식을 잘 먹는다(아이스크림, 빵, 사탕, 쵸코렛, 떡, 과자 등).
□ 튀김, 전, 부침 등 기름진 음식을 잘 먹는다(양념치킨, 오징어튀김, 빈대떡 등)
□ KFC, 맥도날드, 피자집 등에 자주 가거나 패스트푸드를 즐겨 먹는다.
□ 설탕과 크림을 넣은 밀크커피를 하루 3잔 이상 마신다.
□ 일반적으로 야채를 잘 먹지 않는다.
□ 돈까스, 스테이크, 삼겹살 등을 잘 먹는다.
□ 육류는 기름이 많은 부위가 좋다.
□ 짭짤한 스낵과자를 잘 먹는다.
□ 찌거나 삶는 조리법보다 기름에 튀기는 조리법을 좋아한다.
□ 콩, 두부를 잘 먹지 않는다.
□ 갈증이 나면 물보다는 주스나 콜라 같은 것을 마신다.
□ 간식으로 라면이나 사발면을 자주 먹는다.
III. 생각, 감정, 스트레스
1. 다음은 여러분의 일상적인 삶의 여러측면들에 대한 질문입니다. 해당하는 번호(1에서 9까지)를 빈 칸에 적으십시오.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
매우 불만족 어느정도 불만족 그저 그렇다 어느정도 만족 매우 만족
1. 기분 또는 감정상태
2. 자존감, 자존심
3. 자기 신뢰감, 자신감
4. 활력 정도, 에너지
5. 건강문제(당뇨병, 고혈압 등)
6. 전반적인 외모
7. 사회생활
8. 레져활동, 오락이나 취미활동
9. 신체적 활동력, 신체적 기능
10. 식사 습관
11. 체형, 신체에 대한 이미지나 느낌
12. 전반적인 삶의 질
2. 스트레스 체크 리스트
1) 뜻하지 않게 일어난 일 때문에 기분이 나쁜 적은 얼마나 있었습니까?
0.전혀 없다1.거의 없다2. 때때로3. 꽤 자주4.아주 자주
2) 중요한 일을 스스로 통제할 수 없다고 느낀 적은 얼마나 있었습니까?
0.전혀 없다1.거의 없다2. 때때로3. 꽤 자주4.아주 자주
3) 스스로가 신경질적이라거나 스트레스를 받았다고 느낀 적은 얼마나 있었습니까?
0.전혀 없다1.거의 없다2. 때때로3. 꽤 자주4.아주 자주
4) 자신의 개인적 문제를 처리할 때 자신감을 가졌던 적은 얼마나 있었습니까?
0.아주 자주1.꽤 자주2. 때때로3. 거의 없다4.전혀 없다
5) 일이 자신의 뜻대로 되어가고 있다고 느낀 적은 얼마나 있었습니까?
0.아주 자주1.꽤 자주2. 때때로3. 거의 없다4.전혀 없다
6) 화나는 것을 참을 수 있었던 적은 얼마나 있었습니까?
0.아주 자주1.꽤 자주2. 때때로3. 거의 없다4.전혀 없다
7) 자신이 해야할 일을 처리할 수 없다고 느낀 적은 얼마나 있었습니까?
0.전혀 없다1.거의 없다2. 때때로3. 꽤 자주4.아주 자주
8) 자신이 일(또는 상황)을 잘 처리할 수 있다고 느낀 적은 얼마나 있었습니까?
0.아주 자주1.꽤 자주2. 때때로3. 거의 없다4.전혀 없다
9) 자신으로서는 처리할 방도가 없는 일 때문에 화난 적은 얼마나 있었습니까?
0.전혀 없다1.거의 없다2. 때때로3. 꽤 자주4.아주 자주
10) 어려운 일들이 너무 많이 쌓여서, 이들을 극복해내기 어렵겠다고 느낀 적은 얼마나 있었습니까?
0.전혀 없다1.거의 없다2. 때때로3. 꽤 자주4.아주 자주
총점 : 점/40점
3. 아래 글들을 잘 읽어보시고 4개의 글 중 요즈음(오늘을 포함하여 지난 일주일 동안) 자신의 기분을 가장 잘 나타내고 있다고 생각되는 글의 □칸에 V 표 해 주십시오.
1) □ 0. 나는 슬프지 않다.
□ 1. 나는 슬프다.
□ 2. 나는 언제나 슬픔에 젖어 헤어날 수가 없다.
□ 3. 나는 너무나 슬프고 불행해서 도저히 견딜 수 없다.
2) □ 0. 나는 앞날에 대해서 별로 비관적이지 않다.
□ 1. 나는 앞날에 대해서 비관적이다.
□ 2. 나는 앞날에 대한 기대가 아무 것도 없다.
□ 3. 나의 앞날은 아주 절망적이고 나아질 가망도 없다.
3) □ 0. 나는 실패자라고 생각하지 않는다.
□ 1. 나는 다른 사람들보다 더 많이 실패한 것 같다.
□ 2. 내가 살아온 과거를 돌이켜 보면 생각나는 것은 실패뿐이다.
□ 3. 나는 인간으로서 완전한 실패자인 것 같다.
4) □ 0. 나는 전과 같이 일상생활에서 만족하고 있다.
□ 1. 나의 일상 생활은 전처럼 즐겁지가 않다.
□ 2. 나는 더 이상 어떤 것에도 참된 만족을 느끼지 못한다.
□ 3. 나는 모든 것이 다 불만스럽고 지겹다.
5) □ 0. 나는 별로 죄책감을 느끼지 않는다.
□ 1. 나는 죄책감을 느낄 때가 많다.
□ 2. 나는 거의 언제나 죄책감을 느낀다.
□ 3. 나는 항상 죄책감을 느낀다.
6) □ 0. 나는 벌을 받고 있다고 생각하지 않는다.
□ 1. 나는 벌을 받을지도 모르겠다.
□ 2. 나는 벌을 받아야 한다고 생각한다.
□ 3. 나는 지금 벌을 받고 있다고 생각한다.
7) □ 0. 나는 나 자신에게 실망하지 않는다.
□ 1. 나는 나 자신에게 실망하고 있다.
□ 2. 나는 나 자신이 역겹다.
□ 3. 나는 나 자신을 증오한다.
8) □ 0. 나는 내가 다른 사람보다 못한 것 같지는 않다.
□ 1. 나는 나의 약점이나 실수에 대해서 나 자신을 책망한다.
□ 2. 나는 내가 한 일이 잘못되어 있을 때 언제나 나를 탓한다.
□ 3. 나는 주위에서 일어나는 모든 안 좋은 일을 내 탓으로 돌린다.
9) □ 0. 나는 자살 같은 것은 생각하지 않는다.
□ 1. 나는 자살할 생각은 하고 있으나, 실제로 하지는 않을 것이다.
□ 2. 나는 자살하고 싶다.
□ 3. 나는 기회만 있으면 자살하겠다.
10) □ 0. 나는 평소보다 더 울지는 않는다.
□ 1. 나는 평소보다 더 많이 운다.
□ 2. 나는 요즈음 항상 운다.
□ 3. 나는 전에는 울고 싶을 때 울 수 있었지만, 요즈음은 울래야 울 수도 없다.
11) □ 0. 나는 요즈음 평소보다 더 화를 내는 편은 아니다.
□ 1. 나는 평소보다 더 쉽게 화가 나고 짜증이 난다.
□ 2. 나는 요즈음 항상 화가 난다.
□ 3. 전에는 화나던 일에 요즈음은 전혀 화조차 나지 않는다.
12) □ 0. 나는 다른 사람들에게 여전히 관심을 가지고 있다.
□ 1. 나는 평소보다 다른 사람들에게 관심이 줄었다.
□ 2. 나는 다른 사람들에 대하여 거의 관심이 없어졌다.
□ 3. 나는 다른 사람들에게 관심이 완전히 없어졌다.
13) □ 0. 나는 평소처럼 결정을 잘 내린다.
□ 1. 나는 평소보다 결정을 미루는 때가 많다.
□ 2. 나는 결정 내리는 것이 전보다 더 힘들다.
□ 3. 나는 이제는 아무 결정도 내릴 수가 없다.
14) □ 0. 나는 평소보다 내 모습이 더 나빠졌다고 생각하지 않는다.
□ 1. 나는 나이 들어 보이거나 호감을 못 줄 것 같아 걱정이다.
□ 2. 나는 내 모습이 아주 볼품없어져 버린 것 같다.
□ 3. 나는 내가 추하게 보인다고 생각한다.
15) □ 0. 나는 평소처럼 일을 할 수 있다.
□ 1. 어떤 일을 하려면 평소보다 더 힘이 든다.
□ 2. 무슨 일이든 하려면 무척 힘이 든다.
□ 3. 나는 전혀 아무 일도 할 수가 없다.
16) □ 0. 나는 평소처럼 잠을 잘 수 있다.
□ 1. 나는 평소처럼 잠을 자지 못한다.
□ 2. 나는 평소보다 새벽에 일찍 깨고 다시 잠들기가 어렵다.
□ 3. 나는 평소보다 몇 시간이나 일찍 깨고 다시 잠들 수가 없다.
17) □ 0. 나는 평소보다 더 피곤하지는 않다.
□ 1. 나는 평소보다 더 쉽게 피곤해 진다.
□ 2. 나는 무엇을 해도 언제나 피곤해 진다.
□ 3. 나는 너무나 피곤해서 아무 일도 할 수가 없다.
18) □ 0. 내 식욕은 평소와 다름없다.
□ 1. 나는 요즈음 평소보다 식욕이 없다.
□ 2. 나는 요즈음 식욕이 많이 떨어졌다.
□ 3. 요즈음에는 전혀 식욕이 없다.
19) □ 0. 요즈음 체중이 별로 줄지 않았다.
□ 1. 전보다 몸무게가 2 킬로그램 가량 줄었다.
□ 2. 전보다 몸무게가 5킬로그램 가량 줄었다.
□ 3. 전보다 몸무게가 7킬로그램 가량 줄었다.
20) □ 0. 나는 건강에 대해 전보다 더 염려하고 있지는 않다.
□ 1. 나는 여러 가지 통증, 소화불량 또는 변비 등으로 건강이 염려된다.
□ 2. 나는 건강이 매우 염려되어서 다른 일은 거의 생각할 수가 없다.
□ 3. 나는 건강이 너무 염려되어서 다른 일은 아무 것도 생각할 수가 없다.
21) □ 0. 나는 요즈음 성(性)에 대한 관심에 별다른 변화가 있는 것 같지는 않다.
□ 1. 나는 평소보다 성(性)에 대한 관심이 줄었다.
□ 2. 나는 요즈음 성(性)에 대한 관심이 상당히 줄었다.
□ 3. 나는 성(性)에 대한 관심을 완전히 잃었다.
점/63
IV. 가족관계
문 항그렇다아니다 1. 가족들은(또는 파트너는) 내가 체중감량 하는데 직접적으로 도와줄 것이다. 2. 가족들은(또는 파트너는) 내가 비만치료를 한다면 격려해 줄 것이다. 3. 가족들은(또는 파트너는) 자신감을 북돋아 주는 말을 해주곤 한다 4. 가족들은(또는 파트너는) 나를 하나의 인격체로서 존중해 준다 5. 가족들은(또는 파트너는) 보통 나의 생각과 느낌을 이해해준다. 6. 속상한 일이 생기면 가족들과(또는 파트너와) 이야기를 나눌 수 있다. 7. 나는 가족들에게 날 도와달라고 쉽게 부탁한다. 8. 나는 혼자서만 생각하고 내 생각을 남에게 잘 얘기하지 않는다. 9. 가족들은(또는 파트너는) 의도적이지 않았다 하더라도 나에게 상처를 준다.10. 가족들은(또는 파트너는) 나를 싫어한다는 듯이 행동한다.11. 가족들은(또는 파트너는) ‘내가 환영받지 못하고 있구나’하고 느끼게 만든다.12. 가족들은(또는 파트너는) 오히려 내 생활과 체중감량을 어렵게 만든다.13. 가족들은(또는 파트너는) 나의 체중감량에 은근히 반대하거나 무관심하다.14. 가족들은(또는 파트너는) 내가 필요없는 존재라고 느끼게 만들었다.
<수고하셨습니다. 여기까지 기록하시면 됩니다.
이후는 치료진이 기록할 부분입니다>
비만원인 점검표
□ 1. 기초대사량 저하여부
□ 2. 운동과 활동성
□ 3. 공복감 신호(배고픔,식욕)
□ 4. 외부자극과 식사환경
□ 5. 폭식
□ 6. 감정요인
□ 7. 식사태도 및 습관
□ 8. 식사의 종류와 양
□ 9. 삶의 질
□ 10. 스트레스 ( 점/40점)
□ 11. BDI ( 점/63점)
□ 12. 가족의 협조여부
* 원하는 체중 : Kg
* 1차 목표 체중 : Kg (현재 체중의 % 감량)
* 중기 목표 : Kg
* 장기 목표 : Kg Comments